Довідка для отримання путівки до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (постанова Фонду від 30.05.2014 р. №18)
Довідка для отримання путівки до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (постанова Фонду від 30.05.2014 р. №18)
Додаток 4
до Порядку отримання
застрахованими особами і членами
їх сімей санаторно-курортного
лікування, що сплачується за рахунок
коштів Фонду з тимчасової
втрати працездатності
ДОВІДКА
ДЛЯ ОТРИМАННЯ ПУТІВКИ ДО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ВІДДІЛЕННЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЗАКЛАДУ
ЗА РАХУНОК КОШТІВ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
надана ________________________________ , __________ року народження,
(прізвище, ім’я, по батькові)
у тому, що він (вона) працює на посаді ________________________________
в ________________________________________________________________,
(найменування підприємства, установи, організації, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)
що є платником єдиного внеску та перебуває на обліку в органі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (далі – Фонд).
Підприємство (установа, організація, фізична особа) перебуває на обліку в __________________________________________________________________
(найменування районної, міжрайонної, міської виконавчої дирекції)
________________ обласного (міського) відділення Фонду за № ___________
та бере участь у загальнообов’язковому державному соціальному страхуванні з тимчасової втрати працездатності на __________________________засадах.
(загальних, добровільних, (указати словами))
Код за ЄДРПОУ ______________________ Телефон ____________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податку фізичної особи згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів)
Протягом ____ календарного року путівку на санаторно-курортне лікування,
(указати рік)
у тому числі до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу, за рахунок коштів Фонду __________________________________
(не отримував(ла), отримував(ла) (указати словами))
Дата заповнення довідки “_____”_________________ 20__року.
Керівник ____________ __________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
Головний бухгалтер ____________ М. П. __________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
Голова комісії (уповноважений)
із соціального страхування _________ __________________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
___________________________________________________________________________
Заповнюється за місцем обліку страхувальника в органі Фонду
_________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)
перебуває на обліку в __________________________ районній, міжрайонній, міській виконавчій дирекції ______________________ обласного (міського) відділення Фонду за № _________________________________
Директор ____________ _____________________
(підпис) М. П. (прізвище, ім’я, по батькові)
“_____”_____________ 20__ року”.